TDHA: ¿Los niños también?

     El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDHA) se ha convertido en una enfermedad de "moda". Está siendo tratada como una situación clínica de descubrimiento y tratamiento reciente pero realmente desde 1902 George Still ya la describe como síndrome de lesión cerebral y desde entonces se ha ido discutiendo sobre la controversia en su definición como enfermedad y en el tratamiento que debe llevarse a cabo.

      El DSM-IV (ver tabla 1) la define enumerando una serie de criterios diagnósticos y la CIE 10 (ver tabla 2) la considera como un "rasgo comportamental". Ambos introducen síntomas observables e igualmente dependientes de la subjetividad del observador. Así el criterio para valorar si una conducta en un niño es excesiva estará en función del contexto, es decir, de lo que sería esperable como "normal" o "anormal" en una situción concreta teniendo en cuenta su edad y en definitiva su estado de madurez.

       Algunos autores como Bandura (1974), Bell y Harper (1977) alegan que la hiperactividad es producto de la relación del niño con una familia "desordenada", por tanto no podría tratarse al niño sin considerar el medio socio-familiar que le rodea y que puede incidir en su conducta. La hiperactividad podría explicarse más por factores sociales y educativos que por factores biológicos. De esta forma se continúa con el debate sobre el tratamiento más adecuado: ¿farmacológico o intervenciones conductuales?

       Son muchos los estudios realizados sobre el tratamiento con derivados anfetamínicos y los riesgos que pueden derivar de su consumo, aunque la realidad es que los resultados son inconcluyentes. Algunos estudios  reflejan la efectividad de intervenciones farmacológicas o combinadas con intervenciones conductuales, pero continúan sin conocer los resultados a largo plazo.

        Aún así la medicalización de este problema (TDHA) libera de responsabilidad al sistema educativo, al profesorado y a las familias, que transfieren el problema al sistema sanitario, encubriendo los desajustes entre modelos sociales, pedagógicos y familiares.

 

 

 

 Algunos estudios:

-  ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents.
-  Comparative efficacy and acceptability of methylphenidate and atomoxetine in treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: a meta-analysis
-   More evidence to suggest that central nervous stimulants are safe in the short-term for children and young people with ADHD
-   Intervenciones de entrenamiento para padres sobre el Trastorno de Hiperactividad y Déficit de Atención (THDA) en niños de cinco a 18 años de edad
-   ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults.
-   Cardiac safety of central nervous system stimulants in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder.
-   Blood pressure and heart rate over 10 years in the multimodal treatment study of children with ADHD.
-   Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with attention deficit hyperactivity disorder indicates treatment effects.
-   A population-based study of stimulant drug treatment of ADHD and academic progress in children.

      

Vengo para que me hagan una prueba de genes…

Así se presenta la señora Juanita a la consulta. Y con cara de sorpresa le preguntamos a que se refiere, si tiene algún síntoma o malestar. Pues no. A su hija le acaban de decir en un estudio genético (realizado a causa de un aborto) que tiene un gen “alterado”, pero que no está asociado a ninguna enfermedad y no explicaría el aborto. Sin embargo, la madre ahora preocupada, quiere saber si ella tiene la misma alteración…

Los ciudadanos se encuentran expuestos a noticias sobre novedosos diagnósticos genéticos que curaran milagrosamente posibles enfermedades del futuro.

Tal como menciona J. Gervas, a inicios del siglo XXI el avance en los estudios genéticos suscitó la idea del control de la herencia, del enfermar, del vivir y hasta del evitar morir tanto dentro de la comunidad científica como en la población general.

Se descubren cada día nuevos genes asociados a enfermedades específicas y se publicita la idea de que “encontrado el gen muerta la enfermedad”. Sin embargo no se explican los riesgos asociados tanto al propio diagnóstico de las enfermedades genéticas, como a las pruebas necesarias para realizar este diagnóstico. Además sólo se informan resultados positivos, no se da publicidad a otros estudios como el de J. Hirschhorn del año 2002, que muestra que de 600 “asociaciones” entre genes y enfermedades diversas publicadas, sólo seis han podido ser confirmadas.

Los profesionales médicos se ven forzados a formar parte de esta nueva corriente diagnóstica, debido a que existe una presión tanto social como científica, e incluso judicial, para aplicar estas nuevas tecnologías. Sin embargo la aplicación de muchas de estas pruebas genéticas no han sido evaluadas científicamente (no se han evaluado los riesgos o beneficios), ni éticamente (como es el caso de los abortos terapéuticos).

Una vez establecido la mutación de un gen asociado a alguna enfermedad nos enfrentamos, tal como menciona Leslie Pray,  a otros problemas. Por un lado, para muchas de estas enfermedades existen pocos o ningún tratamiento que reduzca el riesgo de desarrollar la enfermedad (por ejemplo Alzheimer o diferentes tipos de cáncer), con lo cual el diagnóstico genético puede crear más estrés que el que tendrías si no los supieras. Por otro lado, incluso cuando existen tratamientos o medidas para disminuir el riesgo, muchas de estas pruebas no determinan si realmente la persona va a padecer la enfermedad, y en todo caso no establecen cuando la presentaría (debido a que muchas enfermedades son causadas por diversos factores).

En este contexto, los médicos deberán estar al tanto de las motivaciones y expectativas de los pacientes antes de realizar alguna prueba. Deberán informar claramente a los pacientes tanto de los beneficios, como de los riesgos de someterse a estas pruebas, y lo que esta prueba podría aportar o no a la salud de la persona, para que cada uno tome una decisión adecuada. 

CRIBADO DEL CÁNCER DE MAMA: ¿PREVENIR ES MEJOR QUE CURAR?

¿Prevenir es mejor que curar? El famoso dicho puede traicionarnos al no considerar los efectos secundarios de la prevención. Como resultado de los programas de cribado del cáncer de mama muchos cánceres se han tratados innecesariamente, porque no hubiesen causado problemas al ser dejados sin tratar. Alrededor del 30% de los canceres detectados por mamografía (que permite detectar un bulto en el seno antes de que este pueda palparse)  son  carcinomas ductales in situ (DCIS). En los DCIS las células anormales están confinadas a los conductos y solo un 20% de DCIS se vuelve cáncer invasivo, pero los profesionales sanitarios tratan todos los cánceres porqué no pueden saber cuáles se desarrollarán y cuáles no. Por el otro lado, el diagnostico y tratamiento de un cáncer tiene efectos secundarios importantes. Además de la fuerte preocupación y ansiedad, hay pocos datos sobre los efectos físicos a largo plazo de los tratamientos por radiación. Además, en el contexto de la crisis financiera es inevitable  considerar el coste económico de estos tratamientos innecesarios. Otros problemas del cribado son que la mamografía no detecta todos los canceres, mientras algunos cánceres resultan mortales aunque detectados precozmente.

 

 

Según un estudio, de 1000 mujeres que se someten a cribado en 10 años, entre 200 y 500 reciben un falso alarme, y entre 4 y 10 mujeres reciben tratamiento innecesario. Con respecto a la mortalidad, se debate si con el avance de los tratamientos la detección temprana se vuelve menos importante, o si el diagnostico precoz se relacionará con una mayor mortalidad evitada. Según un estudio, se evita una muerte por cada 1000 mujeres que se someten a cribado por 10 años, mientras según Peter Gøtzsche, Director del Nordic Cochrane Centre, los mejores ensayos clínicos no han probado que se pudieran salvarvidas con el cribado. Otro estudio encontró que en el caso de las pocas mujeres que esperan para ver si los DCIS se vuelven invasivos, los cánceres invasivos son tratables cuando identificados desde un estado temprano.

 

Frente a estos datos,  ¿qué mensaje dar a las mujeres? Se ha argumentado que si se transmite el mensaje que someterse al cribado es una elección personal, las mujeres no percibirán la importancia del diagnostico precoz y no se someterán a la mamografía. Pero por una cuestión de ética las mujeres deben recibir toda la información relevante, sin subestimar los aspectos negativos del cribado como se ha hecho por décadas, para poder tomar su decisión con el soporte de su médico. Las mujeres que decidan que no quieren correr el riesgo de ser transformadas en pacientes innecesariamente deberían sentirse bien, no culpables por no someterse al cribado.

 

Algunos puntos de vista sobre el cribado del cáncer de mama:

 

PROVERBIO DE LA MEDICALIZACIÓN: “UN HOMBRE SANO ES UN HOMBRE MAL EXAMINADO”

Entre la salud y la enfermedad hay una gran cantidad de entidades que presentan límites no totalmente precisos que se desarrollan en una sociedad donde las etapas y dificultades de la vida y lo social tienden a ser medicalizados. Es una especie de tierra de nadie  donde  se existen una serie de entidades con criterios poco científicos, que finalmente han terminado siendo consideradas afecciones serias y necesitando un tratamiento que generalmente es un medicamento.

A medida que evoluciona la medicina, los límites de ciertas enfermedades han sido modificados, y a medida que avanza el conocimiento científico estos límites seguirán siendo alterados. Sin embargo el fenómeno de la medicalización no es motivado por el conocimiento científico puramente, sino que de forma muy importante está empujado por motivos económicos cuya finalidad última es la ampliación del mercado del medicamento por la industria farmacéutica y  la utilización de métodos no científicos para crear nuevas patologías lo que puede poner en peligro el prestigio de la medicina como ciencia.

Los límites entre salud y enfermedad,  paciente y consumidor,  están siendo modificados en beneficio de intereses contrarios a la salud pública, dando lugar a la aparición de ciertas enfermedades cuyos medicamentos anteceden a la dolencia, es decir el medicamento crea la necesidad de la enfermedad. 

El incremento exponencial de patologías y síndromes hace pensar en este hecho. El DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), considerado la biblia  de la psiquiatría está a punto de sacar a la luz su quinta edición, y está rodeándose  de una gran polémica ya que en él se han aumentado el número de trastornos mentales que antes no eran considerados como tales, lo que supone una “amenaza con poblar al planeta” de enfermos psíquicos, en el futuro habrá que curar  entonces a los “normales”. El DSM-V podría aumentar de forma drástica la tasa de trastornos mentales ya que son considerados nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes en la población general, y también disminuye el umbral para muchos desórdenes existentes como es el “Trastorno por atracones”, de forma que las personas que según define el  DSM-V se den un atracón una vez a la semana durante tres meses podrían de pronto padecer un trastorno mental, estando indicada medicación de dudosa eficacia. Allen Frances, exjefe del grupo de tareas de la DSM-IV,  ha ofrecido algunas nociones sobre estas “supuestas enfermedades mentales”, en concreto sobre el “Trastorno Cognitivo Menor”, que suele afectar a personas mayores de 50 años con disminuciones cognitivas, algo por otro lado bastante frecuente en este grupo de edad, lo cual supondrá medicalizar con tratamientos innecesarios y costosos a una gran parte de la población.

 

Pero el  consumo sanitario no es inocuo, por lo que sólo es razonable exponerse al riesgo de efectos indeseables cuando el potencial beneficio vale la pena,  por eso es necesario informar a los pacientes ya que el paciente no podrá tomar una decisión justa  y eficaz si no ha recibido información adecuada y necesaria, en nuestra mano intentar lograr este objetivo.